Principiile după care vor funcţiona asigurările sociale de sănătate
Alegerea liberă de către asiguraţi a asiguratorului şi a furnizorilor de servicii medicale, de medicamente şi de dispozitive medicale, numiţi în continuare FURNIZORI, în condiţiile prezentei legi, ale legislaţiei secundare aferente şi ale contractelor dintre asiguraţi şi asigurator;
Libera concurenţă între asiguratori şi între furnizorii care încheie contracte cu aceştia;
Pot funcţiona şi forme voluntare de asigurare a sănătăţii, cu obligaţia de a plăti contribuţia pentru asigurarea socială de sănătate.
Ce este pachetul de servicii de bază
Pachetul de servicii de bază cuprinde serviciile medicale, serviciile de îngrijire a sănătăţii, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale şi alte servicii la care au dreptul asiguraţii şi care se suportă din fond în condiţiile stabilite prin legislaţia specifică contractului-cadru.
Ce este un asigurator de sănătate
Un asigurator de sănătate este un asigurator care oferă asigurări de sănătate; poate fi public sau privat.
Ce este asigurarea de sănătate
Asigurarea de sănătate este asigurarea încheiată între un asigurator de sănătate şi contractantul asigurării în beneficiul persoanei care face obiectul asigurării obligatorii şi care respectă prevederile prezentei legi sau a regulamentelor aferente şi în cadrul căreia serviciile asigurate respectă condiţiile stipulate în prezenta lege sau în virtutea prezentei legi.
Ce este asigurarea voluntară
Asigurarea voluntară concomitentă de sănătate reprezintă asigurarea de sănătate încheiată de un asigurator cu asiguratul pentru care are încheiată şi asigurare socială de sănătate.
Cum este organizat sistemul de asigurări sociale de sănătate
Sistemul de asigurări sociale de sănătate este constituit din Casa Naţională a Asigurărilor Sociale de Sănătate (CNAS), asiguratorii de sănătate în contract cu CNAS, furnizori şi asiguraţi, conform legii.
Ce condiţii trebuie să îndeplinească asiguratorii de sănătate pentru a intra în contract cu CNAS
Să fie autorizaţi de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor din România;
Să fi încheiat poliţe de asigurare de sănătate pentru cel puţin un milion de asiguraţi în anul anterior;
Valoarea totală a primelor de asigurare pentru persoanele prevăzute anterior să fi fost de de cel puţin 500 milioane de euro în ultimul an fiscal.
Atribuţiile asiguratorilor
Să încheie în mod nediscriminatoriu un contract de asigurări sociale de sănătate cu asiguraţi din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România.
Cum se constituie fondul public de asigurări de sănătate
Fondul public de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare fondul, este un fond unic special care se constituie şi se utilizează potrivit prezentei legi şi este administrat şi gestionat de CNAS;
Cotele de contribuţii pentru asigurările sociale de sănătate se stabilesc după cum urmează: 5,2% pentru cota datorată de angajator şi 5,5% pentru angajaţi, precum şi pentru celelalte categorii de persoane care au obligaţia plăţii contribuţiei direct sau cu plata din alte surse;
Din sumele colectate în contul fondului o cotă de 1% se constituie în fondul de rezervă, o cotă de 1% pentru administrarea, funcţionarea şi cheltuieli de capital ale Casei Naţionale a Asigurărilor Sociale de Sănătate şi o cotă de 5% se utilizează ca fond de echilibrare a riscurilor între asiguratorii de sănătate.
Cum se utilizează fondul public de asigurări de sănătate
Fondul public de asigurări sociale de sănătate se repartizează de CNAS asiguratorilor de sănătate pe baza unei metodologii şi a criteriilor aprobate prin hotărâre a guvernului.
Formula de repartizare a fondurilor va fi stabilită prin contractul-cadru şi trebuie să ţină cont minimal de date legate de vârsta şi sexul asiguraţilor, mediul de rezidenţă, sursa veniturilor, profilul de morbiditate;
O cotă de 93% se distribuie direct asiguratorilor de sănătate, conform contractelor încheiate cu CNAS pentru plata serviciilor medicale, inclusiv a celor acordate în baza documentelor internaţionale cu parteneri în domeniul sănătăţii la care România este parte în condiţiile stabilite prin contractul-cadru de către asiguratorii de sănătate;
O cotă de 1% se distribuie pentru cheltuielile de administrare, funcţionare şi de capital ale Casei Naţionale a Asigurărilor Sociale de Sănătate;
O cotă de 6% rămâne în contul CNAS.
Pentru ce NU poate utiliza şi aloca direct CNAS fondurile
Investiţii pentru construirea şi consolidarea de unităţi medicale;
Achiziţionarea aparaturii medicale;
Măsuri profilactice şi tratamente instituite obligatoriu prin norme legale, altele decât cele prevăzute de prezenta lege.
Ce categorii sunt asigurate fără plata contribuţiei
Toţi copiii până la vârsta de 18 ani, tinerii de la 18 ani până la vârsta de 26 de ani, dacă sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de trei luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă;
Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie al copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare;
Soţul, soţia sau părinţii fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate; în situaţia în care venitul persoanei asigurate, calculat pe membru co-asigurat depăşeşte venitul mediu anual, aceasta plăteşte pentru persoanele co-asigurate o primă de asigurare stabilită la nivelul primei minime de asigurare.
Ce drepturi au asiguraţii
Să beneficieze de un pachet de servicii de bază în condiţiile prezentei legi, stabilit prin contractul-cadru;
Să beneficieze de pachetul de servicii de bază în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului şi până la vindecare, în condiţiile prezentei legi şi ale contractului-cadru;
Să aleagă asiguratorul de sănătate, precum şi furnizorii de servicii medicale dintre cei cu care asiguratorul de sănătate a încheiat contracte de furnizare de servicii, în condiţiile prezentei legi şi ale contractului-cadru;
Să schimbe asiguratorul de sănătate la interval de un an, cu excepţia situaţiilor stabilite prin contractul-cadru;
Să beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare şi dispozitive medicale cuprinse în pachetul de bază, în condiţiile prezentei legi şi ale contractului-cadru, în mod nediscriminatoriu.
Ce obligaţii au asiguraţii
Să opteze pentru un asigurător de sănătate şi să achite contribuţia datorată fondului şi suma reprezentând coplata, în condiţiile stabilite prin contractul-cadru;
Modalităţile de plată a furnizorilor de servicii medicale care se detaliază prin contractul-cadru şi normele de aplicare ale acestuia pot fi:
a) tarif de persoană asigurată
b) tarif pe serviciu medical
c) tarif de caz rezolvat
d) tarif pe zi de spitalizare
e) prin preţ de referinţă
f) prin preţ de decontare
g) prin buget global
h) tarif pe episod de boală
i) plata prin capitaţie activă
j) plata prin capitaţie pasivă
k) sumă de închiriere
l) bonusuri
m) alte forme prevăzute de reglementările în vigoare.
Pachetul de servicii medicale de bază acordate cuprinde
n) servicii medicale profilactice
o) servicii medicale de consultaţie şi diagnostic
p) servicii medicale curative şi servicii de recuperare
q) servicii paleative
r) medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale şi alte mijloace terapeutice
Asiguratorul de sănătate controlează modul în care furnizorii de servicii medicale respectă clauzele contractuale privind serviciile furnizate, furnizorii având obligaţia să permită accesul la evidenţele referitoare la serviciile medicale prestate în derularea contractului.
Prezenta lege intră în vigoare la 1 ianuarie 2012.
Titlu - Asigurările sociale de sănătate se implementează în termen de 12 luni de la data intrării în vigoare a prezentei legi.
Personalul CNAS şi al caselor de asigurări de sănătate poate fi preluat de CNAS şi respectiv asiguratorii de sănătate.
Patrimoniul caselor judeţene de asigurări de sănătate va fi preluat de CNAS în condiţiile stabilite prin statutul propriu aprobat prin HG.
Casele de asigurări sociale de sănătate din subordinea CNAS se pot reorganiza ca asiguratori de sănătate în termen de un an de la intrarea în vigoare a prezentului titlu.
Pentru alte știri, analize, articole și informații din business în timp real urmărește Ziarul Financiar pe WhatsApp Channels
